Справочник лекарственных средств ( БЕСПЛАТНО )ГлавнаяКак помочь Наш отчетБлагодаримСтатьиКонтактыО фонде

Ключевые моменты в лечении гемофилии.

Препараты и Терапия.

Содержание:

  1. Введение
    1. Гемофилия
      1. Определения
      2. Частота
      3. Тяжесть
      4. Симптоматика
      5. Заболевания суставов
      6. Экономическое влияние гемофилии
    2. Лечение: общее описание
      1. Основное лечение
      2. Полноценное лечение и уход
      3. Ингибиторы к факторам VIII и IX
      4. Обнаружение носителей и перенатальная диагностика
  2. Препараты крови: заготовка и безопасность
    1. Препараты крови и заместительная терапия факторами
    2. Заготовка крови
      1. Индивидуальные и платные доноры
      2. Тестирование донорской крови
      3. Плазмаферез
    3. Годовой объем крови, требуемый для лечения гемофилии А
    4. Вопросы безопасности
      1. Вирусное безопасность препаратов крови
      2. Мероприятия, направленные на исключения риска передачи вирусов
  3. Препараты крови: производство
    1. Изготовление
    2. Плазма
    3. Криопреципитат
    4. Концентраты
      1. Меры вирусной безопасности при фракционировании
      2. Частота и безопасность
    5. Рекомбинантные факторы
  4. Препараты крови: снабжение и цены
    1. Производство криопреципитата
    2. Производство концентратов средней степени очистки
    3. Производство концентратов высокой степени очистки: национальные программы по фракционированию
    4. Контрактное фракционирование
    5. Закупки препаратов плазмы за рубежом
  5. Международные маркетинговые аспекты
    1. Изменение цен
    2. Сегодняшние цены
    3. Мировое производство
    4. Сегодняшние (февракль 1997 года) факторы, влияющие на цены
  6. Организация национальной программы всесторонней помощи при гемофилии
    1. Структурный подход
    2. Диагностика
    3. Лечебные центры
    4. Национальные организации гемофилии
    5. Планирование вашей собственной системы
    6. Лабораторная диагностика и наблюдение
    7. Подготовка профессиональной группы всесторонней помощи
    8. Образовательная программа
    9. Социальная и психологическая поддержка
    10. Безопасность и право пациента на принятие решений
    11. Административные и финансовые вопросы Национальной Программы
      1. Контроль безопасности импортируемых препаратов крови
      2. Транспортировка
      3. Национальные условия хранения
      4. Информационная система
      5. Руководство Национальной Программы
      6. Финансовые вопросы
    12. Клиническая проверка Национальной Программы
  7. Словарь терминов

Авторские права: WFH 1977
Февраль 1997 Номер 1
Факты и Цифры
Ключевые Моменты в Лечении Гемофилии:
Препараты и Терапия.

Целью настоящей серии изданий Всемирной Федерации Больных Гемофилией является обеспечение региональных организаций и специалистов по организации здравоохранения основными данными, которые могут быть использованы при принятии решений, касающихся организации лечения больных гемофилией. Эти публикации являются дополнением к книге Д-ра Питера Джонса “ Основные принципы по осуществлению национальной программы лечения гемофилии“ (1966) и являются совместным изданием Всемирной Федерации и ВОЗ.

1.Введение

Лечение гемофилии доступно на сегодняшний день лишь для 20% таких больных, живущих в основном в развитых странах. Эта ситуация медленно меняется к лучшему, по мере распространения информации о ее эффективных методах лечения. Организаторы здравоохранения, связанные с решением этой проблемы в своих странах, сталкиваются со специальными вопросами, требующими соответствующих знаний в данной области. Поэтому настоящий документ, подготовленный Всемирной Федерацией Гемофилии (WFH), призван помочь лицам, связанным с принятием решений по вопросу гемофилии.

Основанная в 1963 году WFH является федерацией национальных организаций из 88 стран. Ее целью является улучшение службы здравоохранения для больных гемофилией и сходными состояниями.

1.1 Гемофилия

1.1.1 Определения

Гемофилия - это генетически унаследованная патология системы свертывания крови. Имеется 2 типа гемофилии: гемофилия А или дефицит фактора VIII и гемофилия В или дефицит фактора IX. Степень дефицита варьирует от легкой до тяжелой. Около трети случаев гемофилии возникает без соответствующего семейного анамнеза - спорадическая гемофилия. Предполагается что эти случаи являются результатом генной мутации.

Вследствие генетического механизма это заболевание обычно поражает только мужчин. Женщины с геном гемофилии именуются носителями. Каждая дочь такой женщины имеет 50% шанс стать носителем. Каждый родившийся у этой женщины мальчик имеет 50% шанс стать больным гемофилией. Носители обычно, но не всегда, не имеют никаких симптомов заболевания.

Болезнь фон Виллебранда (vWD) является еще одной распространенной наследственной патологией системы свертывания. У этих больных продукция фактора фон Виллебранда или снижается или этот фактор функционально неполноценен. Эта патология поражает в одинаковой степени и мужчин и женщин, ее симптомы не так тяжелы, как при гемофилии, но могут включать в себя носовые, желудочно-кишечные или кровотечения в полости рта. Это наименее тяжело протекающее и наиболее частое наследственное нарушение свертывающей системы.

1.1.2 Частота

Частота распространения гемофилии А составляет 1 случай на каждые 10 тысяч мужского населения. В тяжелой форме она встречается у 1 из16 тысяч. Не известно каких-либо географических особенностей, приводящих к изменению этого показателя. Подсчитано, что в мире приблизительно 350 тысяч человек страдают гемофилией А в тяжелой или умеренно тяжелой форме. Гемофилия В встречается в 5 раз реже гемофилии А.

1.1.3 Тяжесть

Тяжесть течения гемофилии зависит от уровня фактора свертывания VIII или IX в крови. Специфический количественный тест сегодня еще недоступен, поэтому тяжесть традиционно выражается в проценте от средней обычной свертывающей активности, которая определяется как 100%. Последняя методика использует количество международных единиц (м.е.) фактора в одном миллилитре цельной крови (схема 1).

Носители гемофилии часто также имеют сниженный уровень фактора в крови. У этиж женщин возможны проблемы со свертываемостью при менструациях или при операциях и стоматологических процедурах, проводимых без соответствующего лечения.

Уровень активности фактора в крови пациента обычно определяет тяжесть клиники гемофилии, хотя это соотношение не строго параллельно, а симптомы не постоянны. При тяжелой форме возможны спонтанные кровотечения в основные суставы и мышцы. При умеренно тяжелой форме кровотечения возникают обычно только после травмы. Однако такая картина может и изменяться, и относительно часто у больного с умеренно тяжелой формой развивается спонтанное кровотечение. При легкой форме гемофилии кровотечение обычно развивается на фоне серьезной травмы или оперативного вмешательства.

Схема 1. Уровень активности Фактора VIII и Фактора IX в % от нормальной активности в крови и в количестве м.е. в мл. крови.

Более 200% или 2 м.е. - наивысшие уровни, обнаруживаемые при беременности.

50%-200% или 0.5-2 м.е. - нормальный уровень активности факторов VIII или IX.

25%-49% или 0.25-0.49 м.е. - примерно треть носителей имеет уровень, соответству-

ющий нижнему пределу нормы или чуть меньше.

6%-24% или 0.06-0.24 м.е. - Легкая форма гемофилии

при уровне активности фактора выше этой кровотечение

даже в случае травмы нехарактерно.

1%-5% или 0.01-0.05 м.е. - Гемофилия средней тяжести

Менее 1% или менее 0.01 м.е. - Тяжелая форма гемофилии

1.1.4 Симптоматика

Тяжелая гемофилия обычно проявляет себя на первом году жизни обширными синяками, при обрезании или в случае необычно долгих кровотечений часто, например, при незначительных повреждениях в полости рта. Легкая и средней тяжести формы часто впервые появляются при хирургических операциях или экстракции зубов в виде длительного или вторичного кровотечения.

Кровотечение при гемофилии может возникнуть в любое время суток и длиться достаточно долго при отстствии должного лечения. В этом случае оно может привести к анемии. Кровотечение в закрытые пространтства (череп, суставы, большие мышечные массы) останавливается только когда давление окружающих тканей соответствует или превышает давление истекающей крови.

Кровотечения в мышцы или суставы повторяются многократно. В типичном случае больной с тяжелой гемофилией А страдает кровотечением 35 раз в год. У некоторых таких больных и обычно с гемофилией В кровотечения отмечаются реже. В других случаях кровотечения происходят ежедневно; при этом наиболее часто они происходят в ткани или суставы, уже пострадавшие от предыдущих неконтролируемых эпизодов.

Острая боль является одним из немедленных проявлений некупированного внутреннего кровотечения. Наилучшим лечением таких болей является купирование самого кровотечения. Повторные кровотечения в тот же сустав приводят к разрушению нормальных тканей и развитию хронического, болезненного и приводящего к нарушению функции сустава артрита. Этот тип артрита необратим, и восстановления нормальной функции или облегчения болевого синдрома можно достичь только реконструктивной хирургией.

Нелеченная гемофилия может привести к смерти. В начале нашего века продолжительность жизни такого пациента как, например, Царевич Алексей (сын Николая II) была меньше 15 лет. Сегодня, на фоне соответствующего лечения, разница в продолжительности жизни такого больного по сравнению с таковой здорового мужчинысоставила бы менее 10 лет.

Следовательно, основной потребностью больного с тяжелой гемофилией являются точная диагностика (с определением уровня и/или активности фактора свертывания) и возможность в любое время получить заместительную терапию.

1.1.5 Заболевания суставов

Большинство суставных кровотечений не связано с обычными перегрузками или стрессами сегодняшней жизни и обозначаются как “спонтанные эпизоды”. После первого такого эпизода сустав становится как бы предрасположенным к повторным эпизодам, и травма может стать провоцирующим его фактором. Движения в суставе становятся ограниченными, что приводит к неподвижности сустава и атрофии мышц конечности.

Кровотечения в суставы при тяжелой гемофилии начинаются до 3-х летнего возраста. Чаще всего поражаются коленные (44%), локтевые (25%) и голеностопные (15%) суставы, реже плечевые (8%) и тазобедренные (5%).

1.1.6 Экономическое влияние гемофилии

Гемофилия является наглядно поддающимся лечению заболеванием, даже в тяжелой ее форме. Без лечения она приводит к стойкой инвалидности и, даже часто, к преждевременной смерти. Хотя адекватное лечение и является весьма дорогостоящим, неадекватная терапия или ее отсутствие вообще для больного, его родственников и всего сообщества могут в результате оказаться еще дороже. Отсутствие быстрого и соответствующего лечения может привести к следующим ситуациям:

- повреждение суставов, требующее ортопедического лечения,

- множественные поражения суставов и потеря мышечной массы, ведущие к резкому нарушению передвижения,

- постоянное использование костылей, колясок и т.п.,

- длительные госпитализации,

- неправильное, и даже впустую, использование дорогостоящих препаратов,

- длительное отсутствие в школе, приводящее к снижению уровня образования и ухудшающее дальнейший поиск работы таким больным,

- нарушением семейной жизни из-за необходимости искать соответствующее лечение больному ребенку.

1.2 Лечение: общее описание

1.2.1 Основное лечение

Лечение включает в себя простое введение находящегося в дефиците у больного фактора непосредственно в вену пациента. Лечение может или предотвращать кровотечения или уменьшать их последствия, предотвращая осложнения и инваладизацию.

Кровотечение прекращается когда достаточное количество фактора свертывания достигает травмированного места. Замещение дефицита фактора свертывания может быть произведено как профилактика кровотечения или, чаще всего, как можно быстрее после того, как пациент убедился в наличии у него кровотечения. Если лечение проведено на ранней стадии, вероятность продолжения кровотечения резко снижается. Если лечение отсрочено, то кровотечение продолжается и расширяется, вызывая более тяжелое повреждение тканей, что, в свою очередь, увеличивает вероятность последующих кровотечений. Раннее назначение терапии, таким образом, ведет к уменьшению необходимости повторных введений фактора и улучшению состояния пациента.

Свертывающие факторы могут быть найдены в следующих препаратах, перечисленных в порядке увеличения в них концентрации фактора:

- цельная кровь,

- плазма,

- криопреципитат,

- концентраты факторов.

Содержание свертывающего фактора в цельной крови или в плазме неэффективно, если учитывать соотношение его концентрации к объему, для адекватной терапии при большинстве эпизодов кровотечения.

Во многих случаях при легкой форме гемофилии и в большинстве случаев болезни Виллебранда организм способен выделить достаточное количество Фактора VIII при стимуляции синтетическим гормоном Десмопрессином. Этот гормон может вводиться внутривенно, подкожно или, в очень концентрированном виде, интраназально в виде спрея. Он, однако, не стимулирует выделение Фактора IX.

Тяжелые кровотечения или хирургические операции требуют постоянной или прерывистой заместительной терапии для поддержания адекватной концентрации соответствующего фактора свертывания.

Инфекция предрасполагает к кровотечению, поэтому в случае доказанной бактериальной инфекции необходимо как можно раньше начать прием антибиотиков. Их можно принимать в таблетках или капсулах или вводить внутривенно.Внутримышечное введение не рекомендуется из-за опасности спровоцировать кровотечение.

Лечение с помощью крови или плазмы проводится стационарно. Лечение же препаратами крови или концентратами фактора можно проводить и амбулаторно, что называется домашним лечением.

1.2.2 Полноценное лечение и уход.

Лечение гемофилии и болезни Виллебранда значительно шире, чем просто введение фактора или десмопрессина. Полноценное лечение должно отвечать более широким нуждам больного с нарушением свертываемости. Оно распространяется на все аспекты от диагностики и до мышечносуставных проблем, от домашнего ухода, двигательной и физиотерапии и до решения эмоциональных и психологических проблем больного с нарушением свертываемости крови и членов его семьи.

Полноценное наблюдение включает разнообразные методики лечения и тщательное наблюдение (количество кровотечений, лечение, наличие ингибитора, мышечносуставное и иммунологическое обследование, физиотерапия и лечебная физкультура, психологические аспекты). Имея все эти данные и зная взаимоотношение одного с другим, пациент, которому доступно такое наблюдение, начинает понимать какая жизненная практика позволит ему сократить количество кровотечений и сохранить контроль над качеством своей жизни. Члены такой команды работают над профилактикой всех соответствующих проблем или решают их на ранней стадии для предотвращения отрицательного влияния на здоровье и качество жизни пациентов.

1.2.3 Ингибиторы к Факторам VIII и IX

Ингибиторы - это антитела к факторам VIII или IX, которые делают лечение неэффективным. Они появляются практически только при гемофилии средней тяжести или тяжелой. Ингибиторы появляются у меньшей части пациентов и, зная их тип генной мутации,возможно предсказать вероятность их развития. Чаще всего ингибиторы появляются в достаточно раннем возрасте и после небольшого количества введенных препаратов. В целом, чем больше препаратов введено больному без развития ингибиторов, тем меньше шанс появления ингибиторов в дальнейшем. Появление ингибиторов осложняет лечение и делает его существенно более дорогостоящим.

1.2.4 Обнаружение носителей и пренатальная диагностика.

Современные технологии, включая применение ДНК технологий, открыли новые возможности для планирования семьи. В семьях с гемофилией в анамнезе стало возможным точно определить женщин - носительниц гена гемофилии. Такие женщины или подозрительные на носительство гемофилии могут провести пренатальную диагностику. В случаях гемофилии А и В важно знать уровень фактора у таких девочек в дестве. Активность факторов VIII и IX у них может быть достаточно низкой для проявления признаков легкой формы гемофилии, что может вызвать даже потребность в лечении.

2 Препараты крови: заготовка и безопасность

2.1 Препараты крови и заместительная терапия факторами

Гемофилия выражается в отсутствии или снижении содержания фактора (VIII или IX) в крови больного. Лечение гемофилии требует замещения отсутствующего фактора с помощью соответствующего препарата. До недавнего появления рекомбинантных препаратов VIII фактора, созданного путем генной инженерии, терапия проводилась с помощью препаратов, изготовленных из крови. ( В феврале 1997 года в США зарегистрирован рекомбинантный фактор IX, но его еще нет в продаже.) Сегодня до 70% пациентов в развитых странах и подавляющее большинство больных в развивающихся странах лечатся с помощью препаратов, изготовленных из крови.

Кровь состоит из клеток трех типов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также жидкой части, называемой плазмой. Плазма используется для переливания или для производства криопреципитата и других препаратов плазмы. Необходимость изготовления препаратов плазмы обусловлена нарастающим спросом на них при различных заболеваниях. Чаще всего используются иммуноглобулины и альбумин. Процесс разделения плазмы на различные компоненты называется фракционированием.

Фактор VIII обнаруживается в порядке увеличения его концентрации в цельной крови, свежезамороженной плазме, свежеотделенной плазме, высушенной (лиофилизированной) плазме, криопреципитате, концентрате фактора VIII, изготовленном из плазмы, рекомбинантном факторе VIII. Количества, содержащиеся в цельной крови и плазме недостаточны для лечения серьезного кровотечения или коррекции свертываемости при хирургической операции.

Фактор IX обнаруживается в порядке увеличения его концентрации в цельной крови, свежеотделенной плазме, свежезамороженной плазме, высушенной плазме, плазме после отделения криопреципитата, плазматических концентратах фактора IX.

2.2 Заготовка крови.

2.2.1 Индивидуальные и платные доноры

Лечение гемофилии в большой степени зависит от донорства крови. Политикой многих национальных и международных организаций, включая ВОЗ, является рекомендация по заготовке крови и препаратов крови только от бесплатных добровольных доноров. Однако, из-за трудностей по сбору достаточного количества крови от таких доноров, большинство сегодняшнего количества концентратов факторов свертывания изготавливаются коммерческими компаниями из соответствующим образом тестированной крови платных доноров. Сегодня США поставляют более 50% фракционируемой в мире плазмы. Из этого количества 75% плазмы заготавливаются путем плазмафереза от платных доноров.

До того времени, когда мы стали четко представлять процесс передачи вирусов через препараты крови, многие платные доноры относились к группам населения, у которых был высокий риск, как мы теперь понимаем, различных инфекционных заболеваний. Впоследствии и государственные органы и промышленность значительно улучшили стандарты отбора доноров и тестирования крови.

Сегодня платные доноры, зарегистрированные в официальной программе, не представляют собой какого-то дополнительного инфекционного риска в сравнении с добровольными донорами цельной крови, участвующими в подобных же программах.

Идеальный донор, не важно платный или бесплатный, должен

- не страдать от каких-либо передающихся заболеваний и не иметь риска появления у него такого заболевания,

- согласиться стать регулярным донором,

- иметь постоянное место жительства,

- посещать семинары в рамках специальной ориентационной программы для доноров, чтобы подтвердить свой интерес к такой программе,

- посещать заранее установленные мероприятия, это - критерий, позволяющий устранить лиц, заинтересованных только в быстрых деньгах,

- подтверждать свое право на донорство путем повторного скрининга и тестинга.

2.2.2 Тестирование донорской крови

В США следующие тесты являются юридически требуемыми FDA: сифилис, антиген гепатита В, антитела ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Кроме них FDA рекомендует проводить исследование на антитела к гепатиту В и С, антитело к HTLV-1. Эти требования изменяются по мере улучшения технологий и понимания механизмов переноса заболеваний.

2.2.3 Плазмаферез

Плазмаферез является процедурой, позволяющей безопасно собрать донорскую плазму, возвращая донору красные кровяные клетки. Он позволяет донору дать больший объем (приблизительно 600 мл) высокачественной плазмы, чем при донорстве цельной крови (около 200 мл).

2.3 Годовой объем крови, требуемый для лечения гемофилии А

Таблица 1. Типичное количество фактора VIII в год, требуемое для лечения взрослого больного тяжелой гемофилией А, в м.е. (межд. единицах).

Тип лечения Требуемое количество м.е.
Профилактическое до 218.000 м.е.
Лечение по необходимости в развитых странах 60.000 - 100.000 м.е.
Средний уровень лечения 40.000 м.е.
Минимальный уровень лечения 20.000 м.е.

Подсчитано из расчета веса в 70 кг: 20 м.е.х 70 кг х 3 раза в неделю х 52 недели = 218.400 м.е.

Таблица 2. Количество фактора VIII, необходимое для населения в 20 млн. человек ( мужское население составляет половину от этой цифры).

Число случаев 20 млн. х 1/10.000=1000 больных

гемофилией А

Средний уровень лечения 1000 х 40.000 м.е. в год = 40 млн. м.е. фактора VIII

Количество фактора VIII, ежегодно использующееся для лечения гемофилии, меняется в зависимости от тяжести заболевания в популяции и уровня лечения, которое страна может себе позволить.

Одна порция донорской крови в 450 мл дает примерно 200 мл плазмы. Выход фактора при производстве концентрата составляет примерно 20% от объема использованной плазмы.

Для производства фактора VIII, требующегося при среднем уровне лечения указанного в таблице населения (40 миллионов м.е.) потребуется:

каждая доза цельной крови оптимально содержит 40 м.е. фактора. Для достижения годовой цифры потребности нужно минимум 1 миллион кроводач.

При этом стоит учесть следующие соображения. Различные типы препаратов крови, использующиеся в лечении гемофилии, требуют и различного количества цельной крови при их производстве. Ясно, что чем более концентрирован препарат, тем более эффективно лечение при небольших его объемах. Однако более концентрированный препарат требует и большего объема исходного сырья для своего производства.

% донорства в развитых странах колеблется между 2 и 6% всего населения. Это положение справедливо для хорошо организованных программ донорства. В менее развитых странах процент доноров существенно ниже. 2% от населения в 20 млн. человек составит 400 тысяч доноров.

Количество кроводач от каждого донора в год в зависимости от местного законодательства и практики составляет от 1 до 5. Количество кроводач в нашем примере при 2% участии в донорской программе может составить от 400 тысяч (1 раз в год) и до 1.200.000 (имеются редкие случаи добровольных 5 кратных кроводач в течение одного года).

Страна с хорошо организованной донорской программой и соответствующе обученным населением может заготовить необходимое для лечения своих больных гемофилией количество плазмы. Только немногие страны достигли самообеспеченности в заготовке крови и могут производить все необходимые препараты для своих больных с нарушениями свертывающей системы. Индустриальная база, необходимая для переработки и выпуска концентратов сложна, и расходы по ее созданию оказываются больше, чем на первый взгляд. В треьей части мы еще раз остановимся на различных способах обеспечения больных гемофилией соответствующими препаратами.

2.4 Вопросы безопасности

2.4.1 Вирусное заражение препаратов крови

Присутствие вируса СПИДа в препаратах крови высветило проблему заражения препаратов крови вирусными агентами. Когда большинство больных гемофилией в некоторых странах оказалось ВИЧ инфицированными из-за использования зараженных плазматических концентратов факторов свертывания, вирусная безопасность крови стала всемирной проблемой.

Через несколько лет после начала эпидемии СПИДа был идентифицирован и вирус гепатита С (HCV). Этот вирус, инфицировавший примерно 90% больных гемофилией связан с высокой заболеваемостью и смертностью. Эти данные в сочетании с уже имевшимся пониманием того, что другие инфекционные агенты, гепатит В например, могут передаваться через препараты крови привели к значимому улучшению вопроса безопасности этих препаратов.

Сегодня тщательный отбор доноров, индивидуальное тестирование сданной крови и все более эффективные процедуры инактивации вирусовпрактически исключили риск переноса большинства патогенов, таких как ВИЧ, гепатит В и гепатит С. Дополнительные меры защиты включают в себя вакцинацию соответствующих пациентов против гепатитов А и В. Однако безопасность терапевтических препаратов крови никогда не может быть абсолютно гарантирована.

2.4.2 Мероприятия, направленные на исключение риска передачи вирусов

Для предотвращения заражения препаратов крови вирусами были введены комбинации следующих мероприятий:

- исключение доноров с высокой степенью риска и возможными контактами по инфекционным заболеваниям в анамнезе,

- тестирование каждой порции собранной крови или плазмы на известные патогены,

- постоянное наблюдение для выявления инфекций среди доноров и периоды карантина между сбором крови и ее применением, позволяющие дополнительно проверить состояние здоровья донора,

- уничтожение всех материалов, сделанных из сырья, оказавшегося инфицированным,

- повторное тестирование соответствующими методами плазмы, доставленной на переработку,

- применение новых технологических процедур инактивирующих вирусы,

- современные технологические методы очистки препаратов, уменьшающие риск вирусного заражения,

-изучение частоты инфекций у населения, из которого и происходят доноры. Например, кровь, заготовленная в регионах с более низкой частотой наличия СПИДа или гепатита С, и более безопасна, чем таковая из региона с более высокой частотой этих заболеваний.

3 Препараты крови: производство

3.1 Изготовление

Критерии, использующие при изготовлении терапевтических препаратов включают в себя:

- безопасные кроводачи от здоровых доноров,

- индивидуальное тестирование каждой порции на известные патогены (особенно гепатит В, гепатит С и ВИЧ-1/2),

- быстрое и правильное проведение процедур заготовки, позволяющее сохранить активность факторов свертывания увеличивая выход конечного продукта,

- использование технологии редукции вирусов для обеспечения безопасности препаратов от передающихся вирусных заболеваний.

В дополнение, рекомендуется использование пула, меньшего, чем используемого на сегодняшний день многими коммерческими производителями.

3.2 Плазма

Человеческая плазма - это жидкая часть крови, остающаяся после удаления эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Она получается после разделения цельной крови в устройстве, называемом центрифугой. Плазма после этого может быть сразу же использована для переливания, может быть заморожена (свежезамороженная плазма или FFP) или может быть далее фракционирована для получения целого ряда плазматических препаратов.

Пулирование (соединение) плазмы двух и более доноров допустимо, если эта процедура проводится в асептических условиях и пул сразу же и быстро замораживается до -30 градусов Цельсия.

Если плазма не хранится в замороженном состоянии при температуре -20 градусов и ниже, то свертывающие факторы, такие как фактор VIII, быстро начинают разрушаться, и выход конечного продукта резко уменьшается.

3.3 Криопреципитат

Криопреципитат приготовляется путем быстрого замораживания свежесобранной плазмы до -60 градусов в механическом холодильнике или спиртовой холодной ванне. Затем плазма медленно оттаивается при 2 - 4 градусах и преципитат собирается центрифугированием.

Криопреципитат богат фактором VIII, фактором фон Виллебранда и фибриногеном (фактор I), и может использоваться для заместительной терапии у больных гемофилией А (в том числе при тяжелых кровотечениях и серьезных хирургических операциях) и болезнью фон Виллебранда. Он не содержит фактора IX и не может быть использован для лечения гемофилии Б. Его довольно легко производить при минимальном количестве оборудования.

Криопреципитат должен храниться в холодильнике в твердом замороженном состоянии при температуре ниже -20. При температуре хранения ниже -30 его срок годности составляет до одного года. Такие морозильники доступны далеко не всегда. Поэтому некоторые страны производят лиофилизированный криопреципитат, который может храниться при температуре окружающей среды и даже использоваться для домашнего лечения.

Фактор VIII в криопреципитате не настолько концентрирован как в концентратах фактора, где его содержание в 10-15 раз выше. Выход или пропорция фактора достаточно мало предсказуем. Если экономическая ситуация в стране не оставляет другого выбора, криопреципитат является единственным средством для спасения жизней больных. В дополнение к нему другие ценные препараты крови могут быть получены из цельной крови.

Ликвидировать возможное вирусное загрязнение криопреципитата достаточно нелегко и, если заниматься этим, цена производства криопреципитата начинает приближаться к цене концентратов фактора в некоторых регионах. Поэтому необходим тщательный анализ таких денежных затрат.

3.4 Концентраты

Концентраты - это препараты отдельных факторов свертывания или групп факторов в виде сухого вещества. Они обеспечивают удобные и высокие дозы свертывающих факторов для быстрого лечения кровотечений.

3.4.1 Меры вирусной безопасности при фракционировании

Коммерческие концентраты факторов производятся из пула, включающего тысячи индивидуальных порций плазмы. Терапевтическая безопасность каждого препарата зависит от инактивации возможно присутствующих в них вирусов. Это может быть достигнуто путем обеспечения правильного отбора доноров, тестирования каждой собранной порции плазмы и высоких стандартов контроля качества при фракционировании, включая специальные методики инактивации вирусов. Методики, использующиеся на сегодняшний день, включают одну или комбинацию следующих:

- сольвент-детергентная обработка,

- тепловая обработка, разделяющаяся на

- пастеризацию или нагревание в растворе и

- нагревание в сухом виде,

- нанофильтрацию,

- аффинную хроматографию, то есть разделение с помощью моноклональных антител.

Безопасность любого препарата зависит от тщательного контоля качества на свех стадиях сбора плазмы и производства. За исключением нагревания в сухом виде все другие методы устранения вирусов включены в технологическую цепочку фракционирования.Тем не менее ни один из существующих способов не может абсолютно гарантировать вирусную безопасность. Человеческий парвовирус, например, имеющий защитную белковую оболочку, достаточно устойчив. Возможно также наличие в препаратах каких-либо редких и еще неизвестных инфекционных агентов. Поэтому чрезвычайно важно тщательное мониторирование ситуации соответствующими национальными агенствами, а производители должны искать все новые пути обеспечения большей вирусной безопасности.

3.4.2 Чистота и безопасность

Термин “чистота” относится к процентному содержанию желаемого ингредиента в препарате относительно других его составляющих. Препарат, содержащий только фактор VIII, будет очень чистым, а цельная кровь - наименее чистой. Естественно в процессе очистки препарата делается все возможное для получения более высокого содержания желаемого фактора и снижения содержания ненужных элементов. Однако специфические приемы удаления вирусной инфекции являются мерами для увеличения “безопасности” препарата, а не его чистоты.

Необходимо запомнить что слово “чистота” в фармацевтичеком смысле слова относится к концентрации желаемого ингредиента в препарате, а не непосредственно к безопасности самого препарата.

На практике безопасность должна быть важным приоритетом в достижении чистоты препарата. Фактор VIII очень высокой чистоты бесполезен, если он заражен вирусом СПИДа, например. Хорошая производственная практика (GMP) может обеспечить безопасность, одновременно улучшая чистоту.

Таблица 3. Чистота концентратов фактора VIII.

Очень высокая чистота Рекомбинантный фактор VIII
Очень высокая частота Плазматический фактор после аффинной хроматографии
Высокая чистота Плазматический фактор после ионо-

обменной хроматографии

Средняя степень чистоты до высокой Плазматический фактор после обычного разделения

Учитывая нестабильность изолированного фактора VIII к концентрату добавляются различные стабилизаторы, которые сами по себе снижают чистоту препарата.

3.5 Рекомбинантные факторы VIII и IX

Открытие молекулярной структуры факторов свертывания VIII и IX привело к появлению препаратов, созданных путем генной инженерии с использованием рекомбинантной ДНК технологии. Препараты, сегодня изготовленные из человеческой плазмы, могут быть постепенно вытеснены рекомбинантными концентратами факторов свертывания. Учитывая нестабильность фактора VIII к нему однако добавляют небольшое количество плазматического альбумина в качестве стабилизатора. Однако уже проводятся клинические испытания рекомбинантного фактора, свободного от альбумина. Два концентрата рекомбинантного фактора VIII (содержащих альбумин) доступны в США в настоящее время. Через некоторое время еще появятся несколько таких препаратов, включая рекомбинантный фактор IX.

4 Препараты крови: снабжение и цены

При решении вопроса о производстве препаратов факторов необходимо принять в расчет следующие соображения:

- объем заготавливаемой крови по отношению к потребности в препаратах крови на национальном уровне,

- способность ввести жесткие критерии контроля качества при сборе крови и в производстве,

- степень доверия к сырью от внешних поставщиков,

- доступность финансирования.

Самообеспечение в местах заготовки плазмы и производства соответствующих препаратов является политически популярной идеей. Такая политика принята и с целью снижения или профилактики заражения вирусами, такими как ВИЧ. Однако следует учесть, что самобеспечение не является желаемой целью, если оно означает недостаток препаратов. Лучше лечить всех больных гемофилией менее чистым препаратом (криопреципитатом например), чем некоторых - фактором очень высокой чистоты, а остальных - ничем. Только некоторые страны достигли самообеспечения, но существуют и другие возможности.

4.1 Производство криопреципитата

Криопреципитат обычно производится в рамках регулярной заготовки крови и соответствующей программы СПК. Рефрижераторная центрифуга, замораживатель промышленного масштаба, холодильник и средний уровень технологических знаний - вот что необходимо для его производства. Очевидно, что для удовлетворения потребности данного населения эти средства производства должны быть не в единственном числе. Для адекватной терапии и достижения подобного применению концентратов результата пациенты должны получать существенно больший объем криопреципитата. Время, требующееся для хранения, оттаивания и медленного введения, делает криопреципитат значительно менее удобным и эффективным лечебным средством, чем концентраты факторов.

4.2 Производство концентратов средней степени очистки

Альтернативой криопреципитату являются концентраты средней степени очистки. Это производство становится возможным при наличии технологических знаний и достаточного количества плазмы, особенно если страна не хочет импортировать препараты из принципа или из-за недостатки твердой валюты.

Одна из стран, идущих по этому пути, имеет несколько плазмаперерабатывающих предприятий. Стоимость производства препарата составляет при этом около 20 центов США. Так как цена на концентраты подвержена большим изменениям в зависимости от конкретного региона, следует сравнить финансовые расходы по закупке более чистых концентратов и производству факторов средней степени очистки.

4.3 Производство концентратов высокой степени очистки: Национальные программы по фракционированию

На 1993 год в мире имелось 95 крупных предприятий по фракционированию плазмы, которые были способны переработать всю имеющуюся плазму. Объемы переработки приведены в следующей таблице:

Регион  Объем переработки ( литров)
Европа 12.597.000
Северная Америка 8.365.000
Азия 2.959.000
Остальной мир 827.000

Одна треть предприятий принадлежит некоммерческим организациям, остальные - коммерческим.

Инвестиции, требуемые для создания современного предприятия могут быть очень велики. Строительство завода по переработке 300.000 литров плазмы в год может обойтись в примерно 50 миллионов долларов США. Производственные расходы такого предприятия также должны быть учтены в дальнейшем. Канадский Красный Крест в настоящее время строит предприятие по переработке 800.000 литров плазмы в год, его примерная стоимость составит 215 миллионов долларов США.

При современной технологии средний объем переработки конкурентоспособного на мировом рынке предприятия должен составлять 300.000 литров в год. Однако эта цифра весьма зависима от перечня продукции и от эффективности местной системы здравоохранения. Требующаяся для современного производства технология очень сложна.

4.4 Контрактное фракционирование

Контрактное фракционирование - это переработка заготовленной в стране плазмы за рубежом. Имеется 3 типа соглашения по контрактному фрационированию. При первом типе производитель оставляет себе часть полученных препаратов не нужных заказчику (гаммаглобулин например). При втором типе плазма отправляется на переработку, производитель оставляет себе определенный процент произведенных препартов, возвращая большую их часть заказчику. Например, если по соглашению заказчик получает 100 м.е. фактора VIII из 1 литра плазмы, а при фракционировании его производится 180 м.е. из литра, то производитель оставляет себе 80 м.е. и распоряжается ими по своему усмотрению. Обычно это предусматривает продажу этого количества препарата кому-либо. Такое соглашение в течение многих лет существовало между американским производителем и одной из центральноамериканских стран, до того момента как импорт плазмы из нее в США был запрещен законодательно.

При третьем типе соглашения стороны договариваются о плате за само фракционирование, а все произведенные препараты возвращаются заказчику, служа удовлетворению потребностей страны - заготовителя плазмы.

Опыт показал, что первые два типа соглашения приводят к успеху если оба партнера имеют сравнимый уровень технического развития, когда собранная плазма в обеих странах удовлетворяет их критериям с точки зрения безопасности и технологии, а также когда желание сторон производить качественные препараты является истинным.

4.5 Закупки препаратов плазмы за рубежом

Альтернативой обеспечения потребности населения в плазматических препаратах является их приобретение на международном рынке. Выбор поставщика в этом случае должен основываться на качестве препарата, его безопасности за время применения, надежности источников сырья и цене.

Источник Преимущества Недостатки
Криопреципитат -может изготавливаться

при самой минимальной технологии

-изготавливаются и другие препараты

-инвестиции меньше, чем для промышленно- го фракционирования, менее 10тыс. долларов

-остается обедненная крио плазма для лечения гемофилии Б

-промежуточная чистота

-уровень безопасности

ниже чем концентрата

-выход непостоянен, до-за неопределима

-неудобен для лечения на дому

-аллергичен

-не пригоден для лечения гемофилии Б

-снабжение ограничено

источником плазмы

Местное производство

факторов свертывания средней степе-

ни очистки, обычными методами

-удобны для домашнего лечения

-выход стабилен, доза легко рассчитывается

-дают пациенту свободу

-контроль источников сырья

-миллионные инвестиции

-средняя степень очист-

ки препарата

-необходимость соотв. подготовленных сотруд-

ников

-нужно достаточное количество заготавли-

ваемой плазмы

Завод по производству

концентратов высокой

степени очистки

-удобны для дома

-выход стабилен, доза

легко рассчитывается

-свобода для больного

-хороший контроль ис-

точников сырья

-могут быть практически

безопасными

-миллионные нвестиции

-наличие соотв. подго-

товленного персонала

-количество собранной

плазмы должно быть достаточным для эконо-

мичности завода

Контрактное фракциони

рование концентратов

-аналогично предыду-

щему

-инвестиции, большие чем для крио

-достаточное для конт-

ракта кол-во плазмы

-переговоры могут быть сложными

Закупки концентратов за рубежом -аналогично предыду-

щему

-доступны по потребно-

сти

-цены меняются

-проблематичное сырье

иногда возможно

-высокая стоимость, по-

теря валюты

Закупка рекомбинантных факто-

ров VIII

-аналогично предыду-

щему

-эффекты при длитель-

ном применении еще

неизвестны

-недостаточное снабже-ние

-изменение цен

-очень дороги, потеря валюты

-непригодны для лече-ния гемофилии Б

Закупка рекомбинантных факто-

ров IX

-разрешены FDA только

в 1997 г., в феврале их

еще не было

-эффекты при длитель-

ном применении еще

неизвестны

-изменение цен

-очень дороги, потеря валюты

5 Международные маркетинговые аспекты

5.1 Изменения цен

Сегодняшние цены на концентраты факторов подвержены значительным изменениям, зависящим от:

- системы распределения и числа посредников,

-таможенных пошлин и законов, регулирующих импорт препаратов крови,

-цен на рынке, так как цена определяется не только стоимостью производства, но и возможностями каждого рынка,

- пояления новых препаратов на рынке, рекомбинанты привели к увеличению количества фактора VIII на мировом рынке.

5.2 Сегодняшние цены

В любое время основным определяющим ценовым фактором является уровень предложения на рынке. Учтем, что при закупке многих препаратов цены обычно снижаются.

Ситуация может существенно меняться в зависимости от страны. Например в апреле 1996 года все плазматические препараты (средней и высокой степей очистки) факторов VIII и IX и рекомбинантный фактор VIII в одной из стран Азии продавались по одной цене - от 90 центов до 1 доллара за 1 м.е.

В то же время в других странах цена колебалась от 20 центов за 1 м.е. фактора средней степени очистки до 1 доллара за 1 м.е. рекомбинантного препарата.

5.3 Мировое производство

В 1994 году в мире произведено 1700 миллионов м.е. фактора VIII без учета рекомбинантного. Половина от этого количества производилось в Европе, 25% - в США. Это количество представляет из себя 900 миллионов долларов продаж. В 1994 году мировое производство фактора IX составило 430 миллионов м.е. (190 миллионов долларов продаж), Европа и Америка произвели примерно по 40% от этого количества, страны Азии - чуть больше 10%.

5.4 Сегодняшние (февраль 1997 г.) факторы, влияющие на цены

Сегодняшние данные по проникновению рекомбинантных препаратов на основные рынки (США, Канада, Европа и Япония) предполагают более широкое применение рекомбинантных факторов (до 75% рынка к 2001 году), если не будет отмечено каких-то нежелательных их эффектов. Мировое производство фактора VIII, как плазматического, так и рекомбинантного, выросло с 1848 миллионов м.е. в 1992 году до 2130 миллионов м.е. в 1995 - рост на 15,7% за три года. Эта тенденция сохранится по мере увеличения соответствующей потребности. Производители, вероятно, увеличат мощности по выпуску рекомбинантных факторов, и новые фирмы выпустят новые препараты, созданные путем генной инженерии.

Основываясь на предположении что развитые страны будут в основном использовать рекомбинантные препараты, некоторые производители уже предлагают плазматические факторы в Латинской Америке, Азии и на Ближнем Востоке по более доступным ценам. Эти компании получат меньший доход на этих рынках по сравнению с рынками развитых стран, однако вероятность прекращения производства факторов из плазмы очень и очень сомнительна.

Потребность в других плазматических препаратах, таких как иммуноглобулины и альбумин, нарастает, поэтому производители продолжат изготовление плазматических препаратов факторов как часть процесса фракционирования. Вероятно и появление рекомбинантного фактора, свободного от добавления альбумина.

В последующие годы цена плазмы еще увеличится за счет дополнительных требований к донору и тестированию, а также за счет большего процента отказа донорам в результате более тщательного скрининга. Например плазма в США в течение ближайших 5 лет будет дорожать на 1-3% в год. В Европе и Японии цена вырастет еще значительнее за счет больших затрат на организацию донорства. Ограничения на число процедур плазмафереза в год в этих стран также являются более строгими, чем с США.

Продолжаются исследования по генной терапии гемофилии, однако сегодня еще нет доказательств по доступности таких методов лечения в близком будущем. Таким образом, в ближайшем обозримом будущем лечение гемофилии останется в виде заместительной терапии препаратами факторов свертывания.

6 Организация национальной программы всесторонней помощи при гемофилии

Национальная программа означает проект организации всесторонней помощи для больных гемофилией в данной стране . Структура подобной системы принципиально определяется существующей ситуацией и потребностями . Ресурсы данной страны также оказывают влияние на существующие методы . Предоставляется ли помощь больницами общего профиля ,что противоречит интересам основного населения , или через специализированные центры по гемофилии - зависит от предоставленных человеческих и медицинских ресурсов , а также от доступных образовательных возможностей в стране . Условия диагностики определяют, кто и когда получает медицинскую помощь в стране . Поддержка национальных и региональных обществ гемофилии , регистрационных и образовательных программ крайне необходима для улучшения оказываемой помощи больным гемофилией . Препараты крови должны тщательно собираться , производиться , упаковываться , транспортироваться и храниться .

Документация на каждую стадию хранения и транспортировки должна быть аккуратно собрана , начиная от каждой донорской дозы , и , заканчивая каждым пациентом, получивщим конечный продукт .

Задача национальной системы здравоохранения , фармакологических компаний , национальных организаций гемофилии , медицинских и парамедицинских обшеств состоит в обьединении совместных усилий по организации , поддержке и обновлению национальной программы помощи больным гемофилией в данной стране .

  1. Структурный подход

Национальная программа предусматривает :

  • снижение медицинских осложнений при гемофилии
  • снижение уровня госпитализации больных гемофилией
  • обеспечение больных гемофилией и членов их семей возможностью трудоустройства
  • улучшение качества жизни и жизненных ожиданий для больных гемофилией
  • снижение потребности в медицинском уходе

Национальная программа также нацелена на

  • координацию ресурсов для обеспечения максимально эффективной помощи
  • оценку результатов на национальном уровне для достижения максимально экономичного пути оказания помощи
  • создание модели для программ решения вопросов других хронических заболеваний

Помощь при гемофилии затрагивает множество медицинских сторон : банки крови , переливание , гематологию , педиатрию , лабораторное тестирование и инфекционные болезни . Процесс организации Национальной программы предусматривает улучшение этих аспектов медицины .

Задача программы состоит в создании специализированных центров . Это поможет программе в координации усилий и совместной работе с национальным Обществом Красного Креста , национальными организациями гемофилии , банками крови и другими заинтересованными сторонами .

Рисунок 6 Лечебный цикл для больных гемофилией  

Диагноз

Согласие пациента на переливание

препаратов крови

Центры хранения Анализ крови

Применение препаратов Гематологический Хранение Центров по гемофилии вирологический и плазмы

биохимический при t -70 С

анализы

Вакцинация

Лечение Социальная и психологическая поддержка организаций гемофилии и системы здравоохранения

Ведение истории

болезни Наблюдение

Документация на Информационная Контрольная

использованные система документация

препараты  

6.2 Диагностика

Первой ступенью помощи при гемофилии является распознавание и установление диагноза . Особые усилия должны быть направлены на распознавание носителей , особенно , когда болезнь проявляется в тяжелой форме. Даже в случае спорадической гемофилии мутация могла возникнуть несколько поколений назад, и усилия должны быть приложены для определения носителей, если это соответствует желанию семьи . Распознавание зависит от семейной истории, генного проявления , измерения схожих коагуляционных параметров и , все более значимого анализа ДНК . Лабораторные тесты необходимы для установления истинного диагноза . Очень важно , чтобы гемофилия А и гемофилия В были распознаны как можно раньше для немедленного начала необходимого лечения .

  1. Лечебные центры

Медицинская помощь при гемофилии высоко специфична . Пациент с гемофилией должен получать помощь от медработников с профессиональными знаниями в области расстройства коагуляции . Широкий спектр нужд больных гемофилией и их семей понимается лучше Центрами Лечения Гемофилии (HTCs ) , а не отдельными врачами . Эти центры назначают и предоставляют необходимое лечение . Круг возможностей HTCs будет зависеть от опыта и заинтересованности медработников в данном месте , в данное время , но , в целом , персонал должен уметь правильно диагносцировать гемофилию , оказывать первую помощь и при необходимости нужную терапию факторами свертываемости крови .

Более высокий уровень оказываемой помощи может быть получен в Центрах ГемофилииВсесторонней помощи ( HCCCs ) , которые полностью оснащены для того, чтобы предоставлять всестороннюю помощь больным гемофилией . В зависимости от помощи , доступной в местных центрах , пациенту нет необходимости всегда обращаться в HCCC , но понимание необходимости всесторонней помощи обязательно всегда .

  1. Национальные организации гемофилии

Эффективность предоставляемой помощи увеличивается при участии добровольных групп поддержки , наиважнейшими из которых являются национальные или местные организации гемофилии . Такие национальные организации могут быть или не быть связаны со Всемирной Федерацией Гемофилии ( WFH ) . Восемьдесят восемь подобных организаций являются членами WFH . Главная роль национальных и местных организаций заключается в повышении уровня грамотности больных гемофилией и их семей в вопросах гемофилии , и поощрении их совместного участия в лечении . Организации гемофилии также влияют на принятие правительством решений по улучшению оказываемого больным гемофилией лечения .

Эти организации обеспечивают своих членов современной фактической информацией, а также практической помощью и дружбой.

Таблица 5 Условия , предлагаемые в медицинских центрах

  Больницы общего

профиля

Центры лечения

гемофилии

Гемофильные центры

всесторонней помощи

Пациенты Доступ всего

местного

населения

Пациенты ,

направленные больницами

общего профиля

Ответственны за , как

минимум , 40 пациен-

тов с тяжелой

формой гемофилии

Лечение  Неосложненное крово-

течение , первая и не-

отложная помощь

Малые операции , зубное протезирование , психологи-

ческая и социальная

поддержка

Лечение костно -

мышечных и других осложнений, большие

операции

Диагностические

тесты

Основные коагуляци-

онные тесты

Коагуляционные тесты и

анализ факторов

Факторный и ингиби-

торный анализ наряду с коагуляционными

тестами 

Персонал Один врач с опытом и заинтересованностью

в работе с больными гемофилией

Гематолог , медсестра ,

стоматолог , психотерапевт

и социальный работник

Гематолог , хирург-

ортопед , медсестра ,

стоматолог , генетик , психотерапевт , физио-

ерапевт , психолог

и социальный работник

Лабораторные возможности Общий анализ крови,

включая

коагуляционный

Коагуляционные тесты Все тесты, необходимые

для установления диаг-

ноза гемофилии или

иной патологии , сопровождающейся кровотечением 

Профилактика Определение носите-

лей и направление

возможных носителей

на исследование

  Выявление носителей и пренатальная диагнос-

тика

Образовательная программа Местного отделения национальной органи-

зации гемофилии

Местного отделения

национальной органи-

зации гемофилии

Национальной органи-

зации гемофилии

  1. Планирование вашей собственной системы

В каждой стране предъявляемые к HCCCs и HTCs требования определяются компетентными медицинскими советниками. Больные гемофилией иногда выбирают и посещают центр , не относяшийся к их административному или географическому району медобслуживания . Зачастую больные сами обращаются в центры гемофилии напрямую, минуя приемы у участкового врача потому что , сами осознают свое состояние и необходимость специальной консультации для проведения лечения .

Планируя создание службы всесторонней помощи больным гемофилией, должно быть принято во внимание следующее:

  • классификация степеней тяжести и выявление (распределение) различных вариантов состояний
  • необходимость разнообразных медицинских услуг в соответствие со сложностью течения гемофилии и ее различных медицинских осложнений
  • количество лечебных процедур для каждого пациента различно в течение различных жизненных периодов , их точное количество непредсказуемо
  • курс лечения гемофилии может быть различен в различных регионах страны
  • упрощение процесса пользования препаратами крови является поддержкой программы домашнего лечения
  • значительную проблему представляют побочные лекарственные эффекты, на это должно быть направлено внимание при лечении и консультациях
  • к счастью, происходит все меньше и меньше случаев передачи ВИЧ-инфекции и гепатита, но в подобных ситуациях должна быть предусмотрена долгосрочная забота о зараженных пациентах
  • пациенты с гемофилией средней степени тяжести нуждаются лишь немногим больше , чем периодические осмотры и помощь в случае кровотечения . Более сложное лечение необходимо для них лишь изредка .

  1. Лабораторная диагностика и наблюдение

Коагуляционные анализы, как часть общего гематологического анализа, в больницах общего профиля являются необходимым тестом для больных с диагносцированной патологией кровосвертывающей системы .

Многие анализы для установления и наблюдения за наследственными растройствами коагуляции могут быть использованы в лечении и наблюдении за любым пациентом с патологическими симптомами свертывающей системы . Несколько более сложных тестов , требующих работы особых специалистов , доступны лишь в больших центрах . Важнейшим компонентом всех коагуляционных анализов является использование установленных стандартов и контроля качества .

Рекомендуется иметь как минимум одну национальную лабораторию, способную выполнять все тесты , включая определение носительства . Подобная лаборатория должна быть частью центра всесторонней помощи при гемофилии и быть доступной к пользованию .

Следующая информация может быть собрана и использована в оценке эффективности оказываемого лечения :

  • случаи кровотечения со времени последней консультации
  • лечение , получаемое со времени последней консультации : тип получаемых препаратов , количество единиц , номер серии , эффективность лечения
  • обследование костномышечной системы , подвижность суставов , мышечная сила
  • результаты прогресса при физиотерапевтическом лечении и лечебной гимнастике
  • уровень ингибиторов
  • данные ренгена и сканирования суставов с кровоизлиянием и болью
  • иммунологический анализ на вирусемию и соответствующая вакцинация по показаниям
  • иммунологический анализ на ВИЧ-инфицированность
  • психологическое обследование .

Таблица 6 Обязательные

тесты для пациентов с гемофилией частота Гепатит С (HCV) - раз в год

Гепатит В (HVC),

включая HBsAg ,

HBsAb, HBcAb (Ig G) - раз в год

ВИЧ 1 , ВИЧ 2 - раз в год

Наличие ингибиторов,

при необходимости,

их количественная оценка - раз в год

Биллирубин и АЛТ - раз в год

Анализ VIII и IX

факторов - первый и второй год

Тесты на распростра-

ненные в регионе

инфекционные

заболевания - по необходимости

Каждый ребенок с тяжелой формой гемофилии должен быть осмотрен врачом с опытом лечения гемофилии каждые 6 месяцев. Каждый взрослый пациент с тяжелой формой гемофилии - ежегодно . Пациенты со средней или легкой формой гемофилии или родственными патологиями могут осматриваться реже , если они не получают препараты крови . Больные с медицинскими , социальными или психологическими проблемами наряду с патологией коагуляции нуждаются в более частых консультациях . Ведение больного облегчается использованием доступных зрительных схем в пояснении лечения или изменений в лечении семьям пациентов . Рекомендуется ведение подробных записей лечения в виде календарных таблиц . Это дает пациентам возможность следить за прогрессом и сравнивать собственное состояние с более тяжелыми случаями гемофилии . Подобные таблицы очень полезны в целях групповой профилактики .

  1. Подготовка профессиональной группы всесторонней помощи

Обучение необходимо на двух уровнях :

  • пояснение всесторонних программ по гемофилии и структуры оказываемой помощи для групп медработников ,
  • обучение индивидуальных медработников на уровне местных , национальных или международных обучающих программ .

Индивидуальные программы должны включать

  • для врачей : использование концентратов, клинические вопросы и протоколы терапии, управление центрами всесторонней помощи при гемофилии, специализированные курсы гематологов , специализированные курсы хуриргов-ортопедов , клиническая генетика
  • для медсестер : диагностика и лечение кровотечений , трансфузии , помощь на дому
  • для физиотерапевтов : лечение опорно-двигательного аппарата
  • для персонала лабораторий : диагностика , тесты , наблюдение
  • для работников банков крови : подготовка и хранение препаратов крови , хранение записей и документации
  • для стоматологов : гигиена полости рта и лечение
  • для социальных работников : психологические проблемы больных гемофилией.

Персонал центров должен тщательно вести документацию. Ни один подобный центр не может существовать без хорошей секретарской работы .

Обучающие курсы должны быть скорректированы в соответствие с местными особенностями . Возможно использование международных семинаров для поднятия интереса медицинских работников на местах .

  1. Образовательные программы

Медицинские осложнения и стоимость лечения могут быть значительно снижены при использовании профилактических программ и развитии домашнего лечения .

Хотя , опыт свидетельствует , что передача информации традиционным способом не приносит удовлетворительных результатов .

Общепризнано, что обучающие программы при патологии коагуляции должны быть пересмотрены с целью активного реального вовлечения пациентов , их семей в помощь медикам. Психологическое состояние пациента должно при этом безусловно учитываться. Феномен зависимости и чрезмерной защиты между родителями и ребенком больным гемофилией один из нежелательных примеров. Образовательные программы помогают пациентам с патологией коагуляции взять ответственность за собственную заботу на себя . Кроме того , подробная информация о вопросах безопасности должна быть включена в образовательные программы . Для этих целей , должен быть подготовлен национальный план образования при участии национального общества гемофилии и профессиональных преподавателей .

Расходы по лечению гемофилии будут снижены в зависимости от успеха проведения образоватальных программ . При их значительном влиянии на поведение и отношение больных с гемофилией и их семей , экономический эффект может быть весьма ощутимым .

  1. Социальная и психологическая поддержка

Особое внимание должно быть уделено социальной и психологической поддержке , так как зачастую эта проблема оставлена в стороне , что может иметь серьезные последствия . Диагноз гемофилии задевает каждый аспект жизни пациентов и членов их семей . Необходимая психологическая поддержка может быть оказана через :

  • реальный доступ к опытным социальным работникам и психологам
  • постоянное образование семей и медработников
  • упрощение программ по уходу , в рамках которых больные гемофилией могут в полной мере обслуживать себя сами .

Работая совместно с медицинскими службами , профессиональные и добровольные психологические службы должны обеспечивать:

  • общую информацию по гемофилии и ее лечению , проблемам детской гемофилии , гемофилии и спорта , развлечениям , отдыху и путешествиям , детали образования и трудоустройства , наличие государственных и местных дотаций
  • специфическую информацию о создании семьи и родительстве , доспуп к генетическому консультированию и пренатальной диагностике
  • практическую помощь для больных с хронической патологией ; направление в специализированные агенства по решению специфических проблем

Хотя социальный и психологический аспекты всесторонней помощи обычно предоставлены в больницах , гораздо большие результаты достигаются посещением семей на дому , встречей с учителями , преподавателями или будущими руководителями на рабочем месте , и поощрением контактов с семьями других больных за пределами больницы .

Носители гемофилии нуждаются во внимательных консультациях и поддержке, особенно , если заболевание в данной семье ярко выражено . Реакция на необходимость тестирования и на результаты анализов отличются в разных семьях и разных странах . Независимо от обстоятельств , определение носительства не должно проводиться без чуткого и конфиденциального консультирования и плана наблюдения за выявленными носителями .

Анализ ДНК с целью выявления носительства может быть проведен в соответствие с местными условиями и стоимостью .

  1. Безопасность и право пациента на принятие решений

Больной тяжелой формой гемофилии иногда нуждается в пятидесяти или более лечебнных циклах за год и может быть подвергнут контакту с препаратами , сделанными из плазмы сотен тысяч доноров . До недавнего времени лишь немногие врачи беседовали с пациентами о риске переливания крови . Теперь больницы просят своих пациентов подписать согласие на введение крови или препаратов крови заранее .

Становиться ясно , что больные должны быть извещены о возможном риске и преимуществах и других возможных путях лечения . Врач должен не только способствовать принятию пациентами и их семьями ответственности за собственное лечение , но и получить согласие пациента перед назначением переливаний крови или препаратов крови .

Отношение к вопросу получения согласия пациента должно быть серьезным , и запись о его получении должна быть внесена в медицинскую документацию .

  1. Административные и финансовые вопросы национальной программы

  1. Контроль безопасности импортируемых препаратов крови

Хотя препараты крови в настоящее время обладают высоким уровнем безопасности, наряду с другими медикаментами , тем не менее , их использование всегда представляет риск .

Весьма важно поддерживать активное наблюдение за донорами и реципиентами . Обе организации, Управление продуктами и медикаментами США и Фармакологическая Европейская комиссия Европейского Совета , пытаются придерживаться наивысшего стандарта и гарантировать безопасность путем установления строгих требований к производителям .

Для страны , стремящейся внедрить национальную программу по гемофилии , очень важно обучить персонал контролю безопасности на импортируемые препараты крови и установить крепкие рабочие отношения с Управлением продуктами и медикаментами США и/или с Фармакологической Европейской комиссией Европейского Совета .

  1. Транспортировка

Все производимые антигемофильные факторы (кроме свиного фактора VIII , который должен храниться в замороженном состоянии ) требуют температуру хранения от 2 до 8 С , для использования продукта в указанные на каждом контейнере сроки хранения . Хотя в некоторых случаях хранение вне холодильника допустимо , его длительный период сокращает сроки использование продукта . Каждая упаковка антигеморрагического фактора содержит контейнер со стерильной водой , которая служит для растворения замороженно-высушенного фактора . Во избежание разрыва контейнера и потери растворителя, замораживание не должно применяться . Температура при комнатном хранении не должна превышать 25 -30 С для избежания потери коагуляционной активности .

В настоящее время доставка в любую точку занимает лишь несколько дней , поэтому температура хранения становиться причиной беспокойства лишь в случае , когда получающая сторона не имеет достаточных условий, необходимых для поддержания нужной температуры хранения на конечной стадии доставки продукта Экстремальные температуры ниже точки замерзания или выше 30 С недопустимы .

Температура при транспортировке должна соответствующе поддерживаться в гофрированных транспортных контейнерах. Внутренние прокладки из полистерина и различного количества замороженного охладителя могут быть использованы в случае , если получающие установки не соответствуют требованиям или продукт не может быть немедленно перемещен .

После длительного периода транспортировки и хранения рекомендуется проверить соответствие активности коагуляционного фактора данным , указанным на упаковке .

При лечении на дому , крайне обязательно , чтобы пользователь был четко и ясно проинформирован о необходимости контроля за температурой с целью получения максимальной пользы от используемых препаратов .

  1. Национальные условия хранения

Условия хранения и распределения фактора должны включать ведение подробнейшей документации и физические условия .

Каждый распределенный контейнер с фактором , полученный каждым промежуточным или конечным хранилищем , должен быть зарегистрирован в подробной письменной форме . Распределение каждого контейнера из этого хранилища должно быть зарегистрировано . Цепочка распределения устанавливается указанием следующего пункта назначения . Таким образом , путь каждого контейнера может быть отслежен на каждой стадии до конечного использования и обратно . Может пройти несколько лет со времени сбора плазмы , ее тестирования , производства , распределения и хранения в промежуточных хранилищах .Очень важно , чтобы полученный и распределенный контейнер с фактором можно было отследить на всех стадиях . Доступ к документации должен быть открыт только уполномоченному персоналу .

Один контейнер факторного концентрата , содержащий 1000 условных единиц имеет стоимость , превышающую $ 900 США , но вместе с растворителем и системой может легко уместиться в кармане .

  1. Информационная система

Желательно , чтобы регистрационные центры по гемофилии были оснащены компьютерным оборудованием и программой для клинической и здравоохранительной оценки . Необходимы данные трех разделов :

  • Пациент с гемофилией : пациент , врач , место наблюдения , демографические, клиническии данные , патология суставов , госпитализация , лабораторные данные , анализы при выписке для оценки системы
  • Формы описания и документация использования факторов (см. Параграф 6.11.3 , выше )
  • Формы описания для образцов плазмы ( см. Рисунок 6 , стр. 18 )

При получении информации в соответствие с международными стандартами, результаты могут быть исследованы и сравнены с другими странами . Это позволяет оценить и со временем улучшить работу .

  1. Руководство национальной программой

Удачные программы устанавливают ежегодные цели по приоритетам. Эффективность программ оценивается ежегодно с целью внесения поправок по решению национальных задач .

Наиболее эффективные программы составляют организационную схему и назначают директора программы . Учитывая количество работы для решения намеченных целей , мы полагаем , что директор программы должен работать на полную ставку , хотя бы в первый год . После одного года опыт покажет , может ли дополнительная ответственноть быть передана этой должности .

  1. Финансовые вопросы

Нижеприлагаемый список содержит бюджетные пункты, которые необходимо учитывать в развитии национальной системы помощи при гемофилии . Многие из них являются составными частями других программ здравоохранения . Официальные представители , ответственные за безопасность , должны осознавать необходимость постоянных расходов на поддержание лабораторного оборудования и расходных материалов . Например , стоимость пластиковых контейнеров ( как минимум пять или шесть ) и других одноразовых материалов для получения одного литра плазмы путем плазмофореза достаточно высока . Подобные расходы должны быть тщательно учтены .

Таблица 7 . Статьи бюджета национальной программы

Поставки

Концентраты и растворители

Транспорт

Страховка

Упаковка

Разгрузка

Таможенные пошлины

Доставка из аэропорта в хранилища

Стоимость хранения

Стоимость распространения

Обучение

Обучение на местах : стоимость поездок

и гостиниц

Обучение за пределами страны :

стоимость авиабилетов и гостиниц

Оборудование

Компьютеры

Холодильные и морозильные установки

для HTC и HCCC

Охладители / самокаты

Повторные затраты

Зарплата : координатор национальной программы , курьеры , социальные

пособия для работников

Программы по вакцинации

Персонал лабораторий

Лабораторные тесты

Одноразовое лабораторное оборудование

  • шприцы , иглы , пакеты , и.т.д.

Еженедельный обмен информацией

Пренатальная диагностика

База данных

Компьютерное обучение персонала

Непредвиденные расходы 15%

  1. Клиническая проверка национальной программы

Конечной целью проверки является улучшение помощи пациентам . Эффективная проверка оценивает нужды пациентов , соответствие оказываемой помощи стандартам и ее доступность . Это включает медицинский и парамедицинский персонал , лечебное оборудование , терапевтические препараты и их стоимость .

В стране дорогостоящая , конфиденциальная и сравнительная проверка может одновременно оценивать несколько центров с исследованием демографии пациентов и использования терапевтических материалов . Это может проводиться путем ежегодного сбора информации по почте . Но проверка , проведенная путем личного контакта , предоставляет возможность дружеской , объективной и абсолютно конфиденциальной оценки центра. Это также дает возможность познакомиться с мнениями пациентов .

Медицинская проверка должна проводиться специалистом- гематологом , неработающим в данном центре . Знание лечения и помощи при гемофилии необходимо для всесторонней оценки . Ключевые выводы при проверке могут быть предоставлены по требованию .

Словарь терминов

Термин “кровепроизводный“означает определенный продукт, получаемый из человеческой крови и производимый методом генной инженерии .

Носитель В генетике термин означает человека , имеющего ген со специфической характеристикой , который может быть передан потомкам .

Центрифуга Аппарат , при использовании которого взвесь может быть разделена с жидкостью путем вращения содержащих жидкость сосудов ; центробежная сила выталкивает частицы примеси в периферическую часть сосуда .

Концентраты - выделенные , замороженно-высушенные продукты одного или группы коагуляционных факторов . Представляют высоко концентрированный материал для немедленного лечения кровотечений . Разбавляются стерильной водой и назначаются для внутривенного введения ( как все препараты крови ) .

Криопреципитат Выделенный из человеческой крови продукт приготовленный из свежей плазмы . Криопреципитат богат VIII фактором , фактором Фон Виллибранда и фибриногеном ( I фактор ). Не содержит IX фактор .

Обедненная криопреципитатом плазма Плазма , оставшаяся после выделения криопреципитата . Не содержит VIII фактор или фибриноген , но содержит IX фактор .

Десмопрессин ( DDAVP ) Синтетический гормон , используемый в лечении болезни Виллебранда и легкой степени гемофилии А . Вводиться внутривенно , подкожно или интрозонально .

Растворитель Стерильная вода или раствор для растворения лиофильного материала .

IX фактор Один из коагуляционных факторов крови , производимый печенью . Недостаток или отсутствие коагуляционной активности IX фактора является причиной гемофилии В .

VIII фактор Один из коагуляционных факторов крови , производимый печенью . Недостаток или отсутствие коагуляционной активности VIII фактора является причиной гемофилии А .

Фракционирование Процесс разделения плазмы человеческой крови на различные продукты для терапевтических целей . Фракционные установки производят процесс фракционирования . Фракцинатор - компания владеющая и управляющая процессом фракционирования .

Свежезамороженная плазма (FFP) Человеческая плазма , отделенная от клеток крови и тромбоцитов сразу же после взятия и замороженная до -30 С . FFP содержит коагуляционные факторы , но в очень низких концентрациях . FFP может быть заморожена и высушена ( свеже высушенная плазма ) во избежание необходимости хранения в замороженном состоянии .

Гемофилия А Состояние , причиной которого является недостаток VIII фактора , также известна как классическая гемофилия .

Гемофилия В Состояние , причиной которого является недостаток IX фактора , также известна как болезнь Кристмаса .

Носитель гемофилии смотри “ носитель “ выше .

Центр лечения гемофилии (HTC) Медицинский центр , предоставляющий основы диагностики и лечения наследственной патологии коагуляции . Центры Лечения Гемофилии обычно связаны с Центрами всесторонней помощи при гемофилии .

Центр всесторонней помощи при гемофилии (HCCC) Медицинский центр , предоставляющий в полном объеме условия для диагностики и лечения наследственной патологии коагуляции .

Лечение на дому Внутривенные инъекции коагуляционного фактора вне больницы.

Ингибиторы Антитела , частично или полностью разрушающие вводимый коагуляционный фактор .

Международная единица (iu) Стандартная единица измерения , установленная Международной Системой Единиц . В лечении гемофилии iu равняется количеству VIII фактора или IX фактора в одном миллилитре (мл) обычной плазмы .

Лиофилизация Создание стабильного препарата биологической субстанции ( плазма крови , концентрат коагуляционного фактора крови , и.т.д. ) путем быстрого замораживания и дегидратации замороженного продукта в высоко разряженном вакууме . В результате получается порошок кремового цвета , который может быть разведен растворителем .

Гемофилия легкой степени тяжести Состояние в результате снижения коагуляционной активности VIII или IX фактора в кровотоке до уровня 6-24 % от нормы .

Гемофилия средней степени тяжести Состояние в результате снижения коагуляционной активности VIII или IX фактора в кровотоке до уровня 1-5 % от нормы .

Плазма Жидкая часть человеческой крови, остающаяся после выделения клеточных элементов ( эритроцитов , лейкоцитов и тромбоцитов ) из цельной крови . Содержит многие коагуляционные факторы . Плазма используется в производстве крово-производных продуктов.

Плазмофорез Процесс , обеспечивающий безопасный донорский сбор крови , с одновременным возвращением клеток крови донору . Метод позволяет сдать больший обьем плазмы за одну сдачу ( около 600 мл ) и производить забор крови чаще , чем при заборе цельной крови ( около 200-220 мл ) .

Свиной фактор VIII Концентрат VIII фактора , приготовленный из свиной плазмы . В основном, используется в лечении гемофилии А у пациентов с наличием ингибиторов . Свиной VIII фактор должен храниться в замороженном состоянии .

Профилактика Терапевтический метод лечения патологий коагуляции , характеризующийся профилактической направленностью . Профилактика включает предварительное внутривенное введение крове-производных препаратов или рекомбинантных продуктов с целью предупреждения кровотечения . Первичная профилактика подразумевает регулярное замещающее лечение независимо от наличия травмы или кровотечения . Вторичная профилактика включает профилактическое лечение перед определенной деятельностью .

Рекомбинантные продукты Концентраты , производимые методом генной инженерии . Рекомбинантные продукты не производятся из человеческой плазмы . На время написания этой статьи рекомбинантные продукты , поставляемые на рынок , содержат небольшое количество плазменного альбумина , добавленного в роли стабилизатора . В настоящее время проводятся испытания рекомбинантных продуктов VIII фактора , не содержащих каких-либо примесей плазменных производных .

Гемофилия тяжелой степени Состояние в результате снижения коагуляционной активности VIII или IX фактора в кровотоке до уровня меньше 1 % от нормы .

Спорадическая гемофилия Случаи возникновения гемофилии без предыдущей семейной истории . Предполагается , что болезнь является результатом генетической мутации .

Болезнь Фон Виллебранда Наследственная болезнь коагуляции в результате дефекта молекулы VIII фактора / фактора Фон Виллебранда .

Издано: Общество больных гемофилией, представитель России во Всемирной федерации гемофилии, г.Москва, 1999 год.

125167, Москва, Ново-зыковский пр., д.4-а

Тел./факс: (095)212-2053

E-mail: aph@blood.ru

  Информация взята с сайта http://www.blood.ru/
  

  sms.копилка Фонд

 

Copyright 2007 © GEMOFOND. Все права защищены.